สปสช ได้นำระบบ 13 แฟ้ม 9 ประเภทบริการ ใช้ในการบริการโดยใช้ข้อมูลที่จำเป็นในการส่งเบิกจ่าย(e-claim) เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2566
แนวคิดการใช้ข้อมูล 13 แฟ้ม คือใช้เป็นข้อกำหนดการจ่ายตามรายการบริการ (Fee Schedule)
นอกจากนี้การใช้ข้อมูล 13 แฟ้มจะมีกระบวนการซับซ้อนน้อยกว่าการใช้ การส่งข้อมูล 16 แฟ้ม อีกทั้งในระบบ 13 แฟ้มได้เพิ่มการตรวจอีก 4 รายการคือ
หญิงตั้งครรภ์ เด็กแรกเกิด จิตเวชชุมชน และความพิการ
ข้อมูล 13 แฟ้ม
-
ประกอบด้วย
- 1.ข้อมูลทั่วไป(Patient) ข้อมูลของผู้มารับบริการ
- 2.ข้อมูลผู้ให้บริการ (Provider) ข้อมูลหน่วยบริการ เช่น คลินิก โรงพยาบาล
- 3.ข้อมูลผู้ปฏิบัติ (Practitioner) ข้อมูลเจ้าหน้าที่แพทย์ หรือพยาบาล
- 4.ข้อมูลบริการผู้ป่วยนอก (OPD) ข้อมูลการรักษา
- 5.รหัสโรค-ICD10 ข้อมูลการวินิจฉัยตามรหัส ICD-10
- 6.รหัสหัตถการ-ICD9 ข้อมูลการทำหัตถการตามรหัส ICD-9
- 7.ข้อมูลค่าใช้จ่าย (CHAD) ข้อมูลรายละเอียดค่าใช้จ่ายรายรายการของผู้เข้ารับบริการ
- 8.ข้อมูลค่าใช้จ่ายรวม (CHA) ข้อมูลรายละเอียดทางการเงินของผู้เข้ารับบริการ
- 9.รับส่งต่อ (AER) ข้อมูลอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน และรับส่งเพื่อรักษาของผู้เข้ารับบริการ
- 10.หญิงตั้งครรภ์ (Prenatal) ข้อมูลประวัติการตั้งครรภ์ สำหรับหญิงตั้งครรภ์
- 11.เด็กแรกเกิด (Newborn) ข้อมูลประวัติการคลอดของทารก
- 12.จิตเวชชุมชน (CMHS) ข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน
- 13. ความพิการ (Disability) ข้อมูลการให้บริการผู้พิการ
9 ประเภทบริการ
- ค่าบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป
- ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
- ค่าบริการเพิ่มเติมสำหรับบริการปฐมภูมิ (QOF)
- ค่าบริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน
- ค่าบริการผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
- ค่าบริการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
- ค่าบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์
- ค่าบริการกรณีเฉพาะผู้ป่วยระยะสุดท้าย
- ค่าบริการกลุ่มโรคมะเร็ง
โครงสร้างข้อมูล
การส่งข้อมูล 13 แฟ้ม ระหว่างผู้ให้บริการ ไปยัง สปสช เป็นรูปแบบ JSON ได้อธิบายไว้ในโครงสร้างข้อมูลที่ สปสช ในส่วนนี้ทางระบบโปรแกรมทำการแปลงข้อมูลของผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ และข้อมูลอื่นๆ ให้ตรงตามข้อกำหนดของชุดข้อมูลไปยัง สปสช
การส่งข้อมูล
การส่งข้อมูล สามารถส่งด้วย API หรือ ส่งผ่านไฟล์ หรือ ทำการบันทึกผ่านโปรแกรม สปสช ด้วย Supper App (claim) การส่งข้อมูลสำหรับเพื่อทำการเบิก หรือการทำ e-claim ไม่จำเป็นครบทั้ง 13 แฟ้ม อย่างไรก็ตามข้อมูลที่เป็นพื้นฐานหลัก เช่น หน่วยบริการ ข้อมูลผู้ป่วย และอื่นๆที่สำคัญ ยังคงมีอยู่ การส่งด้วย API แสดงตามรูปข้างล่างนี้
ตัวอย่างผลการส่งข้อมูล
ตัวอย่างแสดงการส่งข้อมูลไปยัง สปสช ด้วยชุดข้อมูล API 13 แฟ้ม ที่ได้ผลเป็น Invalid และ Saved(สถานะหลังจากส่งที่ตอบกลับจาก สปสช เป็นได้ 3 กรณีคือ Saved Valid และ Invalid) กรณี Invalid ของตัวอย่างนี้ คือไม่พบข้อมูลบัตรประชาชนในฐานข้อมูล(เป็นรหัสสมมุติ)
การแก้ไข
ข้อมูลที่ตอบกลับมาจาก สปสช ถ้าเป็น Invalid โปรแกรมคลินิก KKSEHR สามารถแก้ไขได้โดยทำการคลิก “Edit” OPD ของการตรวจที่ผ่านมา ตามจุดที่ระบบ สปสช ตอบกลับมา กรณีที่เป็น Saved หรือ Valid สามารถทำการแจ้งยกเลิกได้ และมีเงื่อนไขบางกรณีไม่สามารถยกเลิกได้
สิ่งสำคัญการส่งข้อมูล
- เป็นหน่วยบริการที่มีศักยภาพเบิกได้
- ข้อมูล CID ของผู้มารับบริการ และผู้ปฏิบัติงาน และHCODE ของหน่วยบริการ
- รหัดโรค (ICD-10) รหัสหัตถการ(OPER, ICD-9) ต้องถูกต้อง (สามารถดูตัวอย่างการบันทึกค่า ICD-10 และ ICD-9(OPER) ตามวิดีโอนี้)
- วันที่ให้บริการต้องอยู่ในระยะเวลาเบิกได้
- เบิกตามรายการ Fee Schedule
- หมายเลข Authen/Permit Id
หมายเหตุ
-
ในระบบ 13 แฟ้ม ยังมีส่วนที่กำลังดำเนินการอยู่อีก 4 ประเภทบริการ คือ
- การบริการบําบัดทดแทนไต (CKD)
- การให้บริการผู้ป่วยติดเชื้อ HIV และผู้ป่วยโรคเอดส์
- การให้บริการผู้ป่วยวัณโรค (TB)
- การให้บริการ Telemed